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在職業(yè)病診斷過程中常會(huì)出現(xiàn)觀察對(duì)象、疑似職業(yè)病病人等概念, 而在實(shí)際工作中容易對(duì)這些概念產(chǎn)生不同的認(rèn)識(shí)和理解, 引起不必要的麻煩。目前文獻(xiàn)尚無對(duì)觀察對(duì)象和疑似職業(yè)病病人之間的關(guān)系進(jìn)行探討, 本文擬就這些問題進(jìn)行初步分析。

 1.國(guó)家職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)的內(nèi)容

    根據(jù)國(guó)家職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況統(tǒng)計(jì)分析, 共有35 個(gè)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)中提到觀察對(duì)象的確定范圍以及處理方法。從職業(yè)病種類來分類, 其中26個(gè)職業(yè)中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)、1個(gè)塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)、2個(gè)物理因素所致職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)、3個(gè)職業(yè)性眼病診斷標(biāo)準(zhǔn)、2個(gè)職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病、1 個(gè)其他職業(yè)病; 從急性與慢性職業(yè)健康損害來分類, 其中27 個(gè)慢性職業(yè)健康損害, 8個(gè)急性職業(yè)健康損害。35個(gè)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)于觀察對(duì)象的處理意見, 大部分沒有要求調(diào)離或脫離工作崗位, 但要求定期復(fù)查, 進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

 2.探討的幾個(gè)問題

 2. 1如何理解觀察對(duì)象與疑似職業(yè)病病人

  2. 1. 1觀察對(duì)象的性質(zhì)問題

     目前普遍認(rèn)為觀察對(duì)象是一個(gè)醫(yī)學(xué)概念。根據(jù)職業(yè)病診斷名詞術(shù)語的解釋: 短期接觸高濃度( 劑量)的危害性較大或致職業(yè)病的潛伏期較長(zhǎng)的職業(yè)性危害因素, 當(dāng)時(shí)無明顯臨床表現(xiàn)或僅有輕度相應(yīng)的癥狀而未能確診為職業(yè)病, 需作進(jìn)一步醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù), 以預(yù)防或早期診治急性職業(yè)病者; 長(zhǎng)期接觸職業(yè)性危害因素而出現(xiàn)相應(yīng)的輕度癥狀、體征或陽性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo), 但未能確診為慢性職業(yè)病, 而需作定期復(fù)查及處理, 以預(yù)防或早期診斷慢性職業(yè)病者; 為上述2種情況之一者均屬于觀察對(duì)象[ 。這種理解應(yīng)該屬于醫(yī)學(xué)概念, 但我國(guó)職業(yè)病診斷與鑒定制度性質(zhì)上既不是行政部門的行目前普遍認(rèn)為觀察對(duì)象是一個(gè)醫(yī)學(xué)概念。根據(jù)職業(yè)病診斷名詞術(shù)語的解釋: 短期接觸高濃度( 劑量)的危害性較大或致職業(yè)病的潛伏期較長(zhǎng)的職業(yè)性危害因素, 當(dāng)時(shí)無明顯臨床表現(xiàn)或僅有輕度相應(yīng)的癥狀而未能確診為職業(yè)病, 需作進(jìn)一步醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù), 以預(yù)防或早期診治急性職業(yè)病者;  長(zhǎng)期接觸職業(yè)性危害因素而出現(xiàn)相應(yīng)的輕度癥狀、體征或陽性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo), 但未能確診為慢性職業(yè)病, 而需作定期復(fù)查及處理, 以預(yù)防或早期診斷慢性職業(yè)病者; 為上述2種情況之一者均屬于觀察對(duì)象。這種理解應(yīng)該屬于醫(yī)學(xué)概念, 但我國(guó)職業(yè)病診斷與鑒定制度性質(zhì)上既不是行政部門的行政行為, 也不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)的疾病診斷行為, 它是一種由以醫(yī)學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ), 以解決職業(yè)健康權(quán)益責(zé)任糾紛為最終目的舉證責(zé)任倒置的準(zhǔn)仲裁制度[ 2]。在中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法(以下簡(jiǎn)稱職業(yè)病防治法 ) 中, 觀察對(duì)象的概念應(yīng)該理解為職業(yè)病診斷過程中需要醫(yī)學(xué)觀察期的申請(qǐng)者。因此, 職業(yè)病診斷結(jié)論中使用觀察對(duì)象應(yīng)該謹(jǐn)慎, 觀察對(duì)象不能作為結(jié)論,但可在處理建議中注明需要經(jīng)過醫(yī)學(xué)觀察期再進(jìn)行職業(yè)病診斷。

      2. 1. 2觀察對(duì)象與疑似職業(yè)病病人不可等同觀察對(duì)象被視為職業(yè)病診斷過程中的一種狀態(tài)。疑似職業(yè)病病人目前國(guó)家尚沒有明確的定義, 疑似職業(yè)病病人應(yīng)該是勞動(dòng)者在生產(chǎn)活動(dòng)中可能發(fā)生了與自己接觸的職業(yè)病危害因素有因果關(guān)系的可疑健康損害、并需要進(jìn)行職業(yè)病診斷之前的一種疑似患病狀態(tài), 或在職業(yè)病診斷之前已患有明確的疾病, 但無法判斷其發(fā)生與所接觸的職業(yè)病危害因素是否有關(guān), 故稱為疑似職業(yè)病病人, 從而區(qū)別于觀察對(duì)象[ 3] 。疑似職業(yè)病病人是不能確定目前的健康損害或疾病與所接觸的職業(yè)病危害因素有關(guān), 需要進(jìn)行職業(yè)病診斷以明確關(guān)系, 與觀察對(duì)象不同。觀察對(duì)象是進(jìn)行職業(yè)病診斷后明確了健康損害或疾病與所接觸的職業(yè)病危害因素有關(guān), 但因不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)要求暫時(shí)無法診斷為相關(guān)職業(yè)病的一種狀態(tài)。

     2. 1. 3觀察對(duì)象與疑似職業(yè)病病人的異同點(diǎn)比較(表1)

      2. 2職業(yè)病診斷證明書能否以觀察對(duì)象作為診斷結(jié)論根據(jù)職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法和衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)病診斷鑒定管理工作的通知( 衛(wèi)法監(jiān)發(fā)[ 2003] 350號(hào))中的說明: 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書應(yīng)當(dāng)明確是否患有職業(yè)病; 患有職業(yè)病的, 應(yīng)當(dāng)載明職業(yè)病的名稱、程度、處理意見和復(fù)查時(shí)間。觀察對(duì)象不是職業(yè)病, 不應(yīng)作為診斷結(jié)論[ 4- 5] 。當(dāng)然, 無法診斷為職業(yè)病也無法依法享受工傷社會(huì)保險(xiǎn)等法定的相關(guān)權(quán)益, 但是處于醫(yī)學(xué)觀察期間所有職業(yè)病診治的費(fèi)用應(yīng)由用人單位支付, 并且用人單位不能終止勞動(dòng)關(guān)系。

 3 討論和建議

     3. 1職業(yè)病診斷結(jié)論中應(yīng)正確運(yùn)用觀察對(duì)象的有關(guān)內(nèi)容觀察對(duì)象不是職業(yè)病, 也不是疑似職業(yè)病, 是進(jìn)行職業(yè)病診斷后暫時(shí)無法診斷為職業(yè)病的一種狀態(tài), 但其出現(xiàn)的輕度相應(yīng)癥狀、體征或陽性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與所接觸的職業(yè)病危害因素有關(guān)。由于職業(yè)病危害因素作用的持續(xù)性或健康危害在脫離職業(yè)病危害因素后仍然持續(xù), 導(dǎo)致職業(yè)健康損害在未來可能加重, 從而符合相關(guān)職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)可被診斷; 但考慮到觀察對(duì)象不適合作為診斷結(jié)論, 應(yīng)在處理意見中注明需要經(jīng)醫(yī)學(xué)觀察期后才能進(jìn)行新的職業(yè)病診斷。

     3. 2診斷結(jié)論符合觀察對(duì)象要求時(shí)應(yīng)妥善處理觀察對(duì)象不能作為職業(yè)病診斷證明書的結(jié)論, 但從保護(hù)勞動(dòng)者角度出發(fā), 如何來妥善處理呢? 在這種情況下, 雖暫時(shí)不能診斷為職業(yè)病, 但可注明由于職業(yè)病危害因素的持續(xù)性, 應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。若首次診斷結(jié)束后, 由原來的職業(yè)病危害因素導(dǎo)致的健康損害進(jìn)一步加重, 可以根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)病診斷鑒定管理工作的通知 (衛(wèi)法監(jiān)發(fā)[ 2003] 350 號(hào))中提及的 在沒有新的證據(jù)資料時(shí), 不應(yīng)重新申請(qǐng)?jiān)\斷。職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)對(duì)其他診斷機(jī)構(gòu)按規(guī)定已經(jīng)作出職業(yè)病診斷的病例, 在沒有新的證據(jù)資料時(shí), 不得進(jìn)行重復(fù)診斷。進(jìn)行有關(guān)操作[5] 。也就是說可以通過職業(yè)健康檢查等途徑發(fā)現(xiàn)新的證據(jù)材料, 證明由原來職業(yè)病危害因素導(dǎo)致的職業(yè)健康損害加重時(shí), 可以重新申請(qǐng)職業(yè)病診斷, 而不應(yīng)屬于重復(fù)診斷。

     3. 3進(jìn)行觀察對(duì)象的法定職業(yè)病報(bào)告工作

     診斷結(jié)論符合觀察對(duì)象要求的, 目前不需要進(jìn)行職業(yè)病報(bào)告; 但觀察對(duì)象作為職業(yè)健康損害的一種表現(xiàn), 可列入職業(yè)病報(bào)告程序, 進(jìn)行法定的職業(yè)病報(bào)告, 這有利于掌握職業(yè)病危害情況, 并可為制定職業(yè)衛(wèi)生政策提供必要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。因此,在職業(yè)病診斷結(jié)束后, 觀察對(duì)象無法作為診斷結(jié)論, 但是否可考慮進(jìn)行觀察對(duì)象的職業(yè)病報(bào)告, 參考職業(yè)病防治法第四十九條以及職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法第十二條中疑似職業(yè)病病人的相關(guān)規(guī)定, 保障這部分工人的健康權(quán)益等問題, 值得進(jìn)一步探討。

    3. 4標(biāo)準(zhǔn)修訂時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況刪除觀察對(duì)象的有關(guān)內(nèi)容明確觀察對(duì)象不能作為診斷結(jié)論。2008年新修訂的職業(yè)性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)中, 刪除了觀察對(duì)象有關(guān)內(nèi)容, 從各方面考慮,這個(gè)調(diào)整都是符合當(dāng)前實(shí)際的。在職業(yè)性苯中毒標(biāo)準(zhǔn)中, 也作了相關(guān)調(diào)整, 但仍保留觀察對(duì)象。在未來的職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂中, 可以對(duì)舊標(biāo)準(zhǔn)中觀察對(duì)象有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行論證, 屬于一過性癥狀體征并可經(jīng)簡(jiǎn)單處理后恢復(fù)的, 如職業(yè)性急性磷化氫中毒、職業(yè)性急性甲醇中毒等, 可根據(jù)實(shí)際情況刪除觀察對(duì)象有關(guān)內(nèi)容。